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LSG gibt grünes Licht, DAK darf Ausschreibung durchführen! – Seite 1

Das Forum zum Erfahrungsaustausch rund um sozialrechtliche Themen, z.B. zur Schwerbehinderung, zum Bezug der Hilfsmittel, zu Zuzahlungen und vielen anderen Themen.

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LSG gibt grünes Licht, DAK darf Ausschreibung durchführen!

Beitrag von Webkänguru » 02.12.2018, 23:27

Hallo,

vor einem Jahr haben wir die Petition gegen die Stoma-Ausschreibung der DAK-Gesundheit gestartet und auch hier im Stoma-Forum über die möglichen Folgen der Ausschreibung berichtet. Trotz der großartigen Unterstützung der Petition, an der sich auch viele Mitglieder des Stoma-Forums beteiligt haben, waren wir leider nicht erfolgreich. Die DAK ist unserer Aufforderung nicht gefolgt und hat sich jetzt sogar vor Gericht gegen das Bundesversicherungsamt (BVA) durchgesetzt, die Aufsichtsbehörde hatte der DAK im März die Ausschreibung untersagt.

Letztendlich ging es darum, ob eine Ausschreibung für die Stomaversorgung durchgeführt werden darf oder nicht. Mit dem Inkrafttreten des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) im April 2017 hatte der Gesetzgeber festgelegt, dass Ausschreibungen bei Hilfsmittelversorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil nicht zweckmäßig sind. In unserer Petition haben wir die DAK-Gesundheit dafür kritisiert, dass die Krankenkasse die Ausschreibung durchführt, obwohl aus unserer Sicht ein hoher Bedarf an persönlicher Betreuung, individueller Anpassung der Hilfsmittel und Unterstützung z.B. bei Stoma-Komplikationen nötig ist.

Das Landessozialgericht Hamburg (LSG) hat der DAK jetzt in einer ersten Entscheidung grünes Licht gegeben. Ob bei der Stomaversorgung tatsächlich ein hoher Dienstleistungsanteil vorliegt oder nicht hat das Gericht allerdings nicht entschieden. Die Richter begründeten ihre Entscheidung damit, dass heute noch nicht wirklich definiert ist, was denn ein "hoher Diensteistungsanteil" sei und ob die Stomaversorgung dazu zähle. Und deshalb können das BVA einer Krankenkasse auch nicht einfach Ausschreibungen in diesem Hilfsmittelbereich verbieten.

Für Stomaträger und Stomaträgerinnen die bei der DAK-Gesundheit versichert sind bedeutet das: ab dem 1. April 2019 schreibt euch eure Krankenkasse vor, von wem ihr die Stomaversorgung erhaltet. Möchtet ihr stattdessen bei eurem bisherigen Sanitätshaus oder Homecare-Unternehmen und damit auch bei eurer Stomatharepeutin bleiben, ist die einzige Option eigentlich nur noch ein Wechsel der Krankenkasse...

Wir haben alle Infos zu dieser Entscheidung auf unserer Internetseite gepostet: Gericht gibt grünes Licht: DAK-Gesundheit darf Stoma-Ausschreibung durchführen!

Erste wichtige Fragen dazu haben wir für Versicherte der DAK-Gesundheit ebenfalls beantwortet: Aktuelle Informationen zur Stoma-Ausschreibung der DAK.

Wenn ihre weitere Fragen habt, könnt ihr sie gerne hier stellen. Kommentare zum Thema sind natürlich ebenfalls willkommen, was haltet ihr von der ganzen Sache?

Viele Grüße,
Christian, für die Selbsthilfe Stoma-Welt e.V.

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LSG gibt grünes Licht, DAK darf Ausschreibung durchführen!

Beitrag von pia » 02.12.2018, 23:54

Hallo Christian ,
das ist leider eine traurige Mitteilung am späten Adventsonntag .
Da haben so viele Menschen, Gruppen und Vereine gegen diese Ausschreibung gekämpft .

Und dann gewinnen doch am Ende wieder die „großen“ .

Viele Grüße
Pia

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pia
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LSG gibt grünes Licht, DAK darf Ausschreibung durchführen!

Beitrag von Banditensocke » 03.12.2018, 07:11

Christian,

sind damit die Möglichkeiten für Euch erschöpft, oder geht es in die nächste Instanz?

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Banditensocke
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LSG gibt grünes Licht, DAK darf Ausschreibung durchführen!

Beitrag von Webkänguru » 03.12.2018, 08:44

Das Landessozialgericht hat in diesem Fall eine vorläufige Entscheidung getroffen und die Untersagung des BVA aufgehoben. Im Hauptsacheverfahren gibt es noch keine Entscheidung.

Klingt kompliziert, aber letztendlich hat das Gericht gesagt: liebes Bundesversicherungsamt, so wie es für uns nach der ersten Prüfung aussieht bist du wohl über das Ziel hinausgeschossen, du darfst der DAK nicht einfach diese Ausschreibung verbieten. Aber wir prüfen das nochmal im Detail und entscheiden später...

Für uns Stomaträger bedeutet das aber, die DAK darf jetzt Fakten schaffen und solange das LSG keine endgültige Entscheidung getroffen hat, dürfen andere Krankenkassen das auch. Jetzt kann es allerdings dauern, bis die endgültige Entscheidung da ist, Monate, Jahre... und meist ändert das Gericht seine erste Bewertung auch nicht mehr.

Also nein, bevor das Bundesversicherungsamt aus meiner Sicht in die nächste Instanz gehen könnte, muss das Verfahren erst abgeschlossen werden.

Viele Grüße,
Christian

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Beitrag von Hauko » 03.12.2018, 11:42

Die Entscheidung ist entsetzlich und man ahnt nichts Gutes. Ich habe jetzt über ein Jahr gebraucht, um nach meiner letzten OP endlich eine Versorgung zu finden, die wenigstens einigermassen passt. Das lag aber mehr oder weniger daran, dass sich keiner zuständig fühlte und ich immer Ewigkeiten auf Stomatherapeuten warten musste. Ich bin einerseits froh, dass ich im letzten Drittel meines Lebens angekommen bin, denn für mich ist das Leben nicht mehr lebenswert und das meine ich wirklich so, ohne auf die Tränendrüse drücken zu wollen. Außerdem habe ich damit auch mittlerweile kein Problem mehr, Hauptsache es geht schnell und tut nicht weh (wie man so schön sagt) . Mensch was war ich mal ein lebenslustiger Mensch, aber Zeiten kommen und gehen. Gruß an alle

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LSG gibt grünes Licht, DAK darf Ausschreibung durchführen!

Beitrag von doro » 03.12.2018, 20:20

Wenn die Vermutungen zutreffen,verliere ich außerdem meine Stoma Schwester :cry:

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LSG gibt grünes Licht, DAK darf Ausschreibung durchführen!

Beitrag von pia » 03.12.2018, 20:24

Christian kannst Du mir das erklären?
Irgendwie verstehe ich die Gesetze nicht mehr.
Wie kann es denn sein, das ein Gericht das im letzten Jahr erneuerte Hilfsmittelgesetz
vollkommen außer acht lässt ?

LG

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pia
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LSG gibt grünes Licht, DAK darf Ausschreibung durchführen!

Beitrag von Webkänguru » 03.12.2018, 22:38

Hallo Pia,

das Sozialgericht hat das Gesetz nicht außer acht gelassen, ganz im Gegenteil, es hat sich sehr damit auseinander gesetzt.

Das LSG hat sich z.B. damit beschäftigt, ob eine Krankenkasse vor einer Ausschreibung prüfen soll, ob die Ausschreibung überhaupt zweckmäßig ist und durchgeführt werden darf. In diesem Punkt gab es in der Vergangenheit immer wieder Streit, weil die Krankenkassen europäisches Vergaberecht über das deutsche Sozialrecht stellen wollten. Im europäische Vergaberecht spielen unsere Interessen als Menschen, die auf eine Hilfsmittelversorgung angewiesen sind, aber gar keine Rolle. Hier hat das LSG jetzt gesagt, Sozialrecht steht hier vor dem Vergaberecht.

Das neue Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz sagt, dass eine Ausschreibung dann nicht zweckmäßig ist, wenn sie mit einem hohen Dienstleistungsanteil verbunden ist. Wir Stoma-Betroffene, die Stomatherapeuten, die Gesundheitspolitiker die das neue Gesetz gemacht haben und auch das Bundesversicherungsamt sagen: die Stomaversorgung ist ganz klar mit viel Dienstleistung verbunden, die vor allem von den Stomatherapeuten geleistet wird.

Die DAK sieht das anders und sagt, der Anteil der Dienstleistung ist gar nicht so hoch. Und begründet das unteren damit, dass lt. den Ausschreibungsteilnehmern der Anteil der Pauschale, der für die Dienstleistung drauf geht, nur 10-15% der Pauschale beträgt. Und das Bundesversicherungsamt war nicht in der Lage das Gericht vom Gegenteil zu überzeugen.

Jetzt kann man natürlich behaupten, dass die alle keine Ahnung haben und wir müssen es ausbaden. Und es ist auch richtig, dass uns Betroffene mal wieder niemand gefragt hat, obwohl wir uns laut genug zu Wort gemeldet haben. Aber es gibt heute tatsächlich keine unabhängige Studie die zeigt wie hoch der Dienstleistungsanteil bei der Stomaversorgung tatsächlich ist und ob er im Vergleich mit anderen Versorgungsbereichen auch „hoch“ ist. Und die Politiker haben es versäumt ins Gesetz zu schreiben welche Hilfsmittelversorgungen sie denn konkret meinen, als sie den „hohen Dienstleistungsanteil“ als Ausschlusskriterium für eine Ausschreibung ins Gesetz geschrieben haben. In den Bundestagsreden war immer von Inkontinenz und Stoma die rede, im Gesetz sucht man diese Worte vergeblich.

Auch ich war voll davon überzeugt, dass wir mit dem Heil- und Hilgsmittelversorgungsgesetz einen riesen Erfolg gelandet haben. Dann startete die DAK ihre Ausschreibung... und jetzt bekommt sie vor Gericht auch noch recht...

Es ist echt frustrierend :ichKannsNichtGlauben:

Viele Grüße,
Christian

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Webkänguru
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LSG gibt grünes Licht, DAK darf Ausschreibung durchführen!

Beitrag von pia » 03.12.2018, 23:15

Danke Christian,
für die ausführliche Antwort.
Wirklich frustrierend, nach dem ganzen Engagement, aller.
Viele Grüße auch an Sabine

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pia
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LSG gibt grünes Licht, DAK darf Ausschreibung durchführen!

Beitrag von Aquamarin » 04.12.2018, 00:50

Mein Tipp: Nicht ärgern, sondern zur actimonda-Krankenkasse wechseln.

Ich bin Mitglied bei der actimonda-Krankenkasse und bekomme die für mich optimale Stomaversorgung von publicare. In jedem Paket sind Entsorgungsbeutel und Süßigkeiten (z. B. Haribo) drin.

Ich bin mit der actimonda-Krankenkasse in jeder Hinsicht absolut zufrieden.

Viele Grüße
Aquamarin

PS: Diese E-Mail habe ich am 14. Dezember 2017 von einer Sachbearbeiterin der actimonda-Krankenkasse erhalten:

Sehr geehrter Herr xxx,

wir bitten zu entschuldigen, dass wir erst jetzt auf Ihr Anliegen zurückkommen. Gerne hätten wir Sie telefonisch informiert, leider konnten wir Sie mehrfach nicht erreichen.

Wir planen keine Ausschreibung im Bereich der Stoma-Versorgung, da bereits eine vertragliche Regelung besteht.

Wir übernehmen die Kosten Ihrer Stoa-Artikel, solange diese medizinisch notwendig sind und von einem Arzt verordnet werden. Demnach sind voraussichtlich keine Änderungen im Versorgungsablauf zu erwarten.

Wir haben uns als actimonda Krankenkasse bewusst gegen eine Ausschreibung im Bereich der Stoma-Versorgung entschieden und eine vertragliche Versorgungsgrundlage geschaffen. Mit Ausschreibungen anderer Kassen haben wir uns nicht beschäftigt und werden diese auch nicht bewerten.

Ich hoffe Ihre Fragen zufriedenstellend beantwortet zu haben und verbleibe mit
freundlichen Grüßen

Sachbearbeiterin
Ambulante Versorgung

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Aquamarin
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