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Macht euch eure Krankenkasse Vorschriften? – Seite 10

Das Forum zum Erfahrungsaustausch rund um sozialrechtliche Themen, z.B. zur Schwerbehinderung, zum Bezug der Hilfsmittel, zu Zuzahlungen und vielen anderen Themen.

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Macht euch eure Krankenkasse Vorschriften?

Beitrag von hmengers » 21.09.2008, 11:40

Hallo Waltraud,

wie ich oben schon mal geschrieben habe, sind solche Pauschalverträge, die z.B. die Barmer abgeschlossen hat, vom BGH gekippt worden (u.a. weil die Kassen nicht allen Anbietern die Gelegenheit gegeben hat, sich am Wettbewerb zu beteiligen). Aber das ist ja eigentlich eine Sache, die uns als Anwender gar nicht wichtig sein sollte. Denn uns muss interessieren, dass wir die benötigte Menge der Versorgung, die wir benötigen in der von uns als passend erprobten Ausführung/Marke ohne Zuzahlung bekommen. Alles andere ist eine Sache zwischen Verkäufer (Sanihaus) und Kostenträger (Kasse). Und solange die untereinander zu keiner vernünftigen und gesetzeskonformen Regelung gekommen sind, gilt weiterhin die "Festbetragsregelung".

Was die Leute mit der bevorzugten "falschen Versorgung" angeht ist das m. E. viel eher eine Frage der verordnenden Ärzte und der Stomatherapeuten, die eben Überzeugungsarbeit leisten müssen. Der (hinterlistige) Umweg über Druck durch Zuzahlungen zu erzeugen, wäre unfair, nicht gesetzeskonform und belastet auch andere, bei denen es tatsächlich Gründe für einen hohen Verbrauch gibt.

Wenn schon Verträge zwischen Kassen und Versorgern abgeschlossen werden, dann müssen solche Fälle eben in die Kalkulation mit eingebunden werden. Jeder ordentliche Kaufmann kalkuliert bei seinen Preisen ja auch 1-2 % für Zahlungsausfälle ein. Aber in der Gesundheitsbranche hat man in der Vergangenheit wie die Made im Speck gelebt und muss jetzt erst lernen, normale kaufmännische Grundregeln anzuwenden. Ein Beispiel: Rollstühle kosten zwischen wenigen hundert (ohne Rezept im Handel) und mehreren tausend Euro (KK). Auf die früheren Preise werden heute den Kassen 25-30 % Rabatt eingeräumt trotz Inflation usw. Noch ein Beispiel: Apotheker brauchen im Pharmaziestudium als kaufmännische Voraussetzung nur einen Zettel aus einem Semster zum Thema Betriebswirtschaft (Anwesenheitsnachweis), obwohl eine durchschnittliche Apotheke 2,5-3 Mio. (Handels-)Umsatz macht...

Das war zwar abgeschweift, aber die Versuche, so etwas auf dem Buckel der Anwender auszutragen, können wir nicht hinnehmen. Deshalb ist Aufklärung wichtig.

Herbert

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Beitrag von Waltraud Mayer » 21.09.2008, 12:10

Danke Herbert für die Info, da werd ich dann bei meinem Informanten nochmal nachhaken. Er sagte zwar ausdrücklich er könne nur von dem Stand seines Sanihauses berichten, das einen vertrag mit der AOK hat...vielleicht ist der dann ja ach hinfällig wenn BGH das gekippt hat...
LG Waltraud

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Beitrag von matze berlin » 21.09.2008, 15:53

Ein freundliches Hallo an Alle,

mein Name ist Matthias, ich lebe in Berlin. Nachdem ich im März 2008 ein Kolostoma bekommen habe (perforiertes Sigmadivertikel), bin ich bei der Suche nach Informationen, auf die Seite "Stoma-Forum" gestossen. Ich bin seit April beim Stoma-Forum angemeldet und seither häufiger (stiller) Nutzer. Ich habe bisher jede Frage, die sich mir stellte im Forum beantwortet bekommen (ohne dass ich sie selber stellen musste). Nun hat sich aber eine Situation ergeben, die mich leicht überfordert. Ich habe vorgestern Post von der TK bekommen, in der mir mitgeteilt wird, dass die Kosten für meine Hilfsmittel letztmalig bis zum 31.08.2008 übernommen werden. Mein Verbrauch liegt über der Norm für eine "zweckmässige Versorgung". Ich habe bislang für zwei Monate erhalten: 240 Assura Comfort 2-teilig und 32 Assura Basisplatten. Abfallbeutel erhalte ich immer kostenlos von meinem Lieferanten, Kompressen und anderen Kleinkram kaufe ich immer selber. Es ist nun so, dass ich meine letzte Lieferung für den Zeitraum von 1.9 - 31.10 bereits Ende August erhalten habe. Muss ich nun davon ausgehen, dass diese Lieferung von mir gezahlt werden muss (zumindest die Menge, die über dem Bedarf für eine "zweckmässige Versorgung" liegt)?? Kann es denn sein, dass die TK im nachhinein die Leistungen kürzt?? Die TK hat mir mitgeteilt (hier im Forum hab ich auch darüber gelesen), dass ich bei Mehrbedarf eine "ausführliche und nachvollziehbare" Stellungnahme meiner Ärztin einreichen kann und dann (möglicherweise) die Kosten dafür auch weiterhin übernommen werden. Wieviel Platten und Beutel darf ich denn für eine "zweckmässige Versorgung" verbrauchen?? Hat jemand Zahlen??

@Herbert: ist es vielleicht möglich, dass Du mir das "Muster" für eine "Ärztliche Bescheinigung" zukommen lässt?

So, nun wünsche ich Allen noch einen schönen Sonntag und die besten Grüsse aus Berlin

Matze

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Beitrag von hmengers » 21.09.2008, 16:02

Hallo Matze,

mache ich gerne, aber dann musst Du mir Deine E-Mail-Adresse mitteilen. das geht nicht über eine PN als Anhang. Umgekehrt interessiert mich der genaue Wortlaut des Schreibens der TK. Wenn die gegen gesetze verstossen (was Kassen öfter machen als man denkt) könnte man denen mal einen draufgeben, damit sie nicht noch andere verunsichern...

Ob 4 Beutel pro Tag"angemessen" sind, kann ich natürlich von hier nicht beurteilen. Viel ist es m. E. bei einem Colosoma bestimmt, aber die Basisplatten jeden zweiten Tag zu tauschen ist ganz bestimmt nicht zu oft. Gab es vorher schon einmal Mitteilungen der Tk, die sich auf die verordneten Mengen bezogen?

Herbert

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Beitrag von matze berlin » 21.09.2008, 17:19

Hallo Herbert,
vielen Dank für Deine schnelle Rückantwort!! Ich habe Dir gerade eine Mail mit meiner Adresse gesendet.
Was die vier Beutel pro Tag anbetrifft, ich wechsel 1x nach dem Aufstehen, 1x am späten Vormittag, 1x gegen 18:00 Uhr und zuletzt vor dem Schlafengehen. Wenn ich wiedermal sehr flüssige Ausscheidungen habe (kommt ziemlich häufig vor), dann kann es sein, dass ich auch mal 6 Beutel verbrauche. In den ersten zwei Monaten hatte ich monatlich 90 Beutel und 12 Platten bestellt. Diese Menge hat mir aber nicht ausgereicht, ich habe mehrmals mit Mustern der verschiedenen Hersteller die fehlende Menge ausgeglichen. Es ist ja nicht so, dass die Beutel bis zum Rand gefüllt sind, aber wenn der Filter feucht wird STINKT es!! Ich glaube nicht, dass irgendjemand gerne stinkend durch die gegend läuft. Als "Normalverdauer" habe ich mir doch auch sofort die Wäsche gewechselt und den Po gewaschen wenn mir da mal was "passiert" ist. Bislang hatte mir die TK noch keine Auflagen für die "zweckmässige Versorgung" gemacht, im Gegenteil, die TK hat mir "sogar" eine Basko-Bandage !!ohne!! weitere Nachfragen genehmigt. Die Bandage war aber dann auch schon alles was von der TK ohne weiteres bewilligt wurde, Krankengeld wurde mir komplett, auch nach mehrmaliger Prüfung, verweigert!!!

Liebe Grüsse
Matze

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Beitrag von Webkänguru » 21.09.2008, 21:19

Hallo Matze,

nochmal ein herzliches Willkommen bei uns, auch wenn du als Leser schon länger hier unterwegs bist ;)

Das, was deine Krankenkasse als "zweckmäßige Versorgung" bezeichnet, bezieht sich wahrscheinlich auf die Empfehlung des MDK. Der MDK empfiehlt bei einem Colostoma und zweiteiliger Versorgung als Richtwert 10 Basisplatten und 90 geschlossene Beutel pro Monat.

Die Bezeichnung "zweckmäßige Versorgung" ist völliger Mumpitz. Ein Stoma ist keine "standardisierte" körperliche Veränderung, die nach irgend einer DIN-Norm entsprechend von einem Chirurgen gebaut wird. Jedes Stoma, jeder Körper, jeder Stomaträger ist anders. Zweckmäßig ist deshalb, was für dich funktioniert um dir eine hohe Lebensqualität zu sichern. Sprich dir die Teilnahme am "normalen" Alltags-und Berufsleben ohne Einschränkung zu ermöglichen.

So wie du deine Situation beschreibst kann ich erst einmal keinen außergewöhnlich hohen Verbrauch sehen. Je nachdem wo dein Colostoma liegt und wieviel Dickdarm bis zu deinem Stoma hin führen, würde ich mich auch nicht über dünnere Ausscheidungen wundern. Vielleicht schreibst du nochmal kurz wo dein Stoma genau auf deinem Bauch angelegt wurde.

Also auf jeden Fall dagegen angehen. Du hilfst damit im Zweifelsfall nicht nur dir sondern auch anderen Stomaträgern die bei der TK versichert sind. Wir unterstützen dich gerne so gut wir können.

Viele Grüße,
euer Webkänguru

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Beitrag von matze berlin » 21.09.2008, 23:13

Hallo Webkänguru,

vielen Dank für die nette Begrüssung, tolles Forum sehr informativ, sehr gut aufgebaut und nur nette Leute unterwegs!!

Richtig, die TK bezieht sich auf die Empfehlung des MdK, gibt aber keine Mengen an.

Die Bezeichnung "zweckmässige Versorgung" wurde in dem Anschreiben sogar noch getoppt. Wörtlich steht geschrieben: " In diesem Bericht ist ausführlich und nachvollziehbar zu erläutern, warum aus medizinischer Sicht die erhöhte Menge für eine wirtschaftliche und zweckmässige Versorgung notwendig ist. " Ich überlege mittlerweile wirklich, ob ich bei der Tk und dem MDK schriftlich nachfrage, wieviel ml oder Gramm eine wirtschaftliche Verdauung haben muss, um als Solche anerkannt zu werden. Ich fühle mich durch die TK fast schon diskriminiert und werde die Sache auch nicht so hinnehmen!! Ein Muster für eine ärztliche Bescheinigung habe ich nun ja schon (vielen Dank!!).

Mein Stoma ist links, etwas über Bauchnabelniveau. Mir wurden 50 - 60cm Darm entfernt und ein Hartmann-Stumpf angelegt. Technisch sollte eine weitestgehnd feste Ausscheidung möglich sein, ist sie aber nicht!! Ich hatte schon vor meiner Op Probleme mit verschiedenen Nahrungsmittel (Fructose, Lactose, Weizen) und auch dadurch häufig Verdauungsprobleme. Ich werde gelegentlich mal meine Geschichte an entsprechender Stelle einstellen.

Ich wünsche Dir und allen Anderen noch einen schönen Abend und tolle Träume

Matze

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Beitrag von Jutta B » 22.09.2008, 05:12

Hallo,

es ist für mich immer wieder "erstaunlich" wie unsere Abgabemengen und -häufigkeit standarisiert werden können.

Es würde mich mal interessieren, WIE die auf eine bestimmte Anzahl kommen. Läuft da eine Umfrage innerhalb der Kassen wie oft ihre Angestellten auf die Toilette gehen, welche Konsistenz der Stuhlgang hat? :D :D :D Wird dies dann erfaßt und umgelegt auf uns?

Der MDK fragte bei meinem Hausarzt auch mal nach, ob es wirklich sein könnte, dass ich diese Quantität an Versorgung benötige. Darauf antwortete mein HA (der den anfragenden MDK'ler persönlich kennt), ich wäre gerne bereit mich einige Tage in seinem Büro einzufinden. Er müßte ihn aber vorwarnen, daß ich mit dem Durchschnitt der angedachten Menge, dann wohl bestimmt 5-6 Stunden ohne Versorgung meinen Aufenthalt verbringen würde. Seither kommt nur die standard Anfrage zum Verbrauch für das Jahresrezept :) :) .

@Matze, bei diesen Intoleranzen multipler Substanzen wird dein Verbrauch immer höher sein.
Ich hatte auch meinen Verbrauch schon für 3 Monate vorbestellt (wie immer)und erhalten, als der Brief der Kasse kam, dass die vertragliche Sitution sich ändern würde. Von der Kasse kamen keine Zuzahlungsforderungen! Sondern das nächste Jahresrezept.

LG
Jutta B

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Beitrag von hmengers » 22.09.2008, 10:25

Probleme mit verschiedenen Nahrungsmittel (Fructose, Lactose, Weizen)
Auch wenn es vom Thema abweicht: Das Problem habe (hatte) ich auch am Anfang, bis sich alles einregulierte. Bei mir war wichtig, Finger weg von BIFITERAL, das von Krankenhäusern gerne eingesetzt wird. Und zuhause macht man's gutgläubig weiter... :(

herbert

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Beitrag von Waltraud Mayer » 22.09.2008, 15:09

wenn der Filter feucht wird STINKT es!! Ich glaube nicht, dass irgendjemand gerne stinkend durch die gegend läuft.

Matze laß Dich nicht verunsichern, wechsel weiter in dem Rhytmus der Dir angenehm ist.... ich wechsel selbst den leeren Beutel wenn es zu stinken anfängt,(würd ich aber auch wenn ich alles selber zahlen müsste) mal ist der Filter hinüber, mal hab ich aber auch eine Falte geklebt und da entweicht dan auch der Duft...
LG Waltraud

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