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Wer ist bei der Hilfsmittelversorgung unser Vertragspartner? – Seite 1

Das Forum zum Erfahrungsaustausch rund um sozialrechtliche Themen, z.B. zur Schwerbehinderung, zum Bezug der Hilfsmittel, zu Zuzahlungen und vielen anderen Themen.

Hinweis: Dieses Forum ist ein Laienforum. Sofern rechtliche Themen angesprochen werden ersetzt es keine Rechtsberatung und dient nur dem Erfahrungsaustausch zwischen betroffenen Laien.
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37 Beiträge • Seite 1 von 4 • 1, 2, 3, 4

Wer ist bei der Hilfsmittelversorgung unser Vertragspartner?

Beitrag von Hanna70 » 19.08.2016, 14:53

Hallo,

die KK handelt ja mit einem Versorger einen Vertrag aus. Aber mit wem haben wir einen Vertrag?
Mit der Krankenkasse oder mit dem Versorger?

Nach einer neuen Ausschreibung zum 01.05.2016 schrieb mir die KK, dass sich an meiner Versorgung mit aufsaugenden Inktonenzhilfsmitteln nichts ändern wird. Zunächst war das auch so. Nach 2 Monaten hat der Versorger meine Versorgung gekürzt, trotz eindeutiger Verordnung samt einschlägigen Diagnosen durch meinen Hausarzt.

Darüber habe ich die KK unterrichtet und per Einschreiben mit Rückschein um Unterstützung bei der Durchsetzung meines Anspruches gebeten. Darauf erfolgte heute lediglich ein lapidarer Anruf, dass der Versorger der Meinung sei, ich bekäme eine ausreichende Versorgung und Punkt!

Natürlich kämpfe ich weiter, aber es wäre schön, wenn ich genau wüsste, wer eigentlich mein Vertragspartner ist. Die Dame am Telefon wollte mir das nicht beantworten!

LG Rosi

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Hanna70
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Beitrag von Ele1 » 19.08.2016, 16:08

Hallo Rosi,

Es ist so, das Dein Vertragspartner die Krankenkasse ist. Da zahlst Du ja schließlich Beiträge.

Die KK haben einen Vertrag mit dem Versorger, bei dem bestimmt wird, wie die Versorgung auszusehen hat.

Auch bei meinen Streitereien behauptet die Kasse immer wieder ich müsse mich an den Versorger wenden und alles aushandeln.

Mein Anwalt hat dies verneint . Nur wenn Du Leistungen außerhalb des Versorgungsvertrages ( Kk-Versorger) bekommst , das heißt alles selbst zahlst- dann wäre der Versorger Dein Ansprechpartner.

Beim Ministerium für Gesundheit gibt es ein Bürger Telefon. Da kannst Du genau wählen , wo Deine Probleme liegen. Ich hatte damals eine Frau Hess am Telefon und bin richtig gut beraten worden.

Danach hab ich mich mit den Herrschaften der KK auseinandergesetzt und mal so fallen lassen , das ich mit dem Ministerium gesprochen habe.

Dann hat es richtig gut geklappt.

Viele Grüße Gabi

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Ele1
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Beitrag von Hanna70 » 19.08.2016, 16:48

Hallo Gabi,

vielen Dank für die prompte Antwort. Sie bestätigt genau mein Bauchgefühl! Ich sehe es genau so, dass ich ja an die KK meine Beiträge zahle und der Versorger so eine Art Subunternehmer ist.

Das Bürgertelefon ist ein guter Tipp, neben dem Patientenbeauftragten der Bundesregierung.

Der nächste Schritt für mich ist aber erst einmal, dass ich auf mein Einschreiben eine schriftliche aussagefähige Antwort einfordere. So ganz nebenbei hatte sie mich nämlich auch noch für dumm verkaufen wollen hinsichtlich der Aufnahmefähigkeit der Versorgung.

LG Rosi

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Hanna70
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Beitrag von Ele1 » 19.08.2016, 18:55

Hallo Rosi,

Mit der zu erwartenden Antwort ( welche sicher nicht zufriedenstellend sein dürfte) kann man sich auch an dieses Bürger Telefon wenden.

Es gibt da noch das Bundesversorgungsamt, welches die Arbeit der KK kontrollieren soll.
Davor , vor einer solchen Prüfung, haben die KK einen Respekt.

Keiner will schlecht dabei wegkommen.

Viele Grüße Gabi

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Ele1
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Beitrag von Hanna70 » 19.08.2016, 20:03

Nochmals DANKE, Gabi! :roseSchenken: :roseSchenken:

Genau deshalb werde ich auf einer schriftlichen Antwort bestehen. Und wenn es über eine Dienstaufsichtsbeschwerde sein muss. Mit telefonischen Antworten gebe ich mich nicht mehr zufrieden, zumal ich erst letztlich mit genau dieser Dame diesbezüglich schlechte Erfahrungen machen musste. :schlecht:

BISHER war ich seeehr freundlich... ;)

:winke: :winke: Rosi

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Hanna70
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Beitrag von Webkänguru » 20.08.2016, 19:03

Hallo Rosi,

wie Ele schon schrieb, wir sind "Kunden" unserer Krankenkasse und die Krankenkasse hat wiederum Verträge mit "Leistungserbringern" (so heißen die Versorger im Gesetz). Leistungserbringer sind quasi der verlängerte Arm der Krankenkassen, denn keine Krankenkasse könnte alle Leistungen direkt erbringen.

Wie die "Leistung" am Ende konkret aussieht ist im Gesetz allgemein beschrieben und dann im Detail in den Verträgen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern, im Hilfsmittelverzeichnis usw. geregelt.

Natürlich können die Krankenkassen nicht in jedem Einzelfall prüfen, in wieweit eine Hilfsmittelversorgung das medizinisch notwendige auch abdeckt. Hier zählt letztendlich das, was der Arzt verordnet. Sieht die Kasse das anders, kann sie den MDK einschalten um den Hilfsmittelbedarf prüfen zu lassen. Aber der Leistungserbringer darf meines Wissens nie alleine bestimmen, was im Einzelfall medizinisch notwendig ist.

Viele Grüße,
Christian

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Beitrag von Hanna70 » 21.08.2016, 00:19

Hallo Christian,

genau so sehe ich das auch. Ich sehe vor allem auch nicht ein, dass mein Arzt neben der Anzahl der benötigten Vorlagen und der Aufführung der Diagnosen nochmals eine Begründung schreiben soll. Die Diagnosen sind doch Begründung genug.

Aus diesem Grund habe ich ausdrücklich eine Prüfung durch den MDK angeboten. Auch darauf ging die Dame am Telefon nicht ein.

Wie bei der Stomaversorgung gibt es auch für Vorlagen Richtwerte. Die liegen bei 3 bis 6 und nicht bei "höchstens 5". Das soll nicht heißen, dass ich die Höchstmenge ausschöpfen will, "weil sie mir zusteht". Ich brauche sie aus medizinischen Gründen und kaufe übrigens oft zu, weil ich auch mit 6 Stück nicht auskomme.

Ich wehre mich einfach dagegen, dass ICH mich mit dem Versorger/Leistungserbringer auseinandersetzen soll, wenn die KK mein Vertragspartner ist. Ich mag einfach nicht meine intimsten Befindlichkeiten und gesundheitlichen Probleme vor irgendwelchen Personen auszubreiten, wenn ich das schon gegenüber meiner KK machen musste.

LG Rosi

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Hanna70
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Beitrag von Peter51 » 21.08.2016, 11:39

Hallo liebe Rosi,
Hallo allerseits,
im Umgang mit Artikel für die Inkontinenz Versorgung , prägt sich meine persönliche „Umgangserfahrungen“ nach mehr als 10 Jahren wie folgt
1.die Krankenkassen schreiben widerholt (entsprechend gesetzlicher Vorgabe
die notwendigen Versorgungen aus.
2. Zum ersten Mal bekamen vier Versorger den Zuschlag (bei meiner KK)und die Pauschalvergütungen wurden erneut nach unten verhandelt.
Damit ist der Spielraum der Versorger für Einzelentscheidungen weiter begrenzt.
3.Unser Versorger und die weiteren Anbieter haben zum Beispiel bei der Windelversorgungen, marktwirtschaftlich freie Zuzahlungen ausgehandelt.
4.Natürlich geht das zu Lasten der Versicherten und das gewollt mit Zustimmung
des Gesetzgebers.
Die Lobbyisten für Krankenkassen und Versorger, haben mal wieder „IHRE“ Arbeit geleistet.
5.Pauschalbegründung, Verbesserung der Qualität in der Versorgung?
Anmerkungen: Natürlich passierte das alles wieder fern ab der Öffentlichkeit und dein Versorger Rosi würde ich weiter unter Druck setzen mit dein erhaltenen Zusage deiner Krankenkasse.
Nein, es geht schon lange nicht mehr mit den Grundsatz, dass was medizinisch begründet notwendig ist, bekommt auch der gesetzlich oder Privatversicherte.
Bitte Rosi bestehe (mit Unterstützung des verordneten Arzt) auf deine notwendige Versorgung und kämpfe für deine menschlich notwendige Versorgung, aber HALLO!
Es gibt keine gesetzliche Begründung der Versorgung außerhalb der Verordnung durch ein Facharzt, dass kann nur der Medizinische Dienst der KK mit ihrer Begründung in Frage stellen.
Rosi bestehe bei deiner KK auf ein Widerspruchbescheid, gegen den du auch im Zweifel Einspruch erheben kannst.
Den notwendigen Mehrbedarf würde ich an deiner Stelle (bis zur Grundsatzentscheid) käuflich erwerben und per Quittungslegung dein Versorger in Rechnung stellen.
Du brauchst die 180 Stück monatlich bzw. 6 Stück pro Tag, also setze Versorger/KK so unter Druck, glaube mir einfach mal, beide „Einrichtungen“ werden dann kurzfristig eine zu deinen Gunzen wiederholten Einzelfallentscheidung treffen müssen.
Rosi, lass dich bitte nicht ärgern, zeige den einfach, mit mir NICHT, lach.
Alles Gute Rosi und Kopf hoch, solche unmenschlichen Entscheidungen, läst du dir doch nicht gefallen!

GLG Peter51 aus Berlin. der schon öfters fast am Boden lag, aber der immer zu sich sagt, wer nicht kämpft hat schon verloren, keine inhaltslose Lebenserfahrung.

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Peter51
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Beitrag von Hanna70 » 25.08.2016, 19:34

Kurzer Zwischenstand

Von der Sachbearbeiterin kam also keine schriftliche Antwort und über diese Art und Weise habe ich mich nun direkt bei der Geschäftsleitung der KK beschwert. U.a. habe ich auch darauf hingewiesen, dass es Aufgabe der KK ist, die Verordnung des Arztes gegenüber dem Leistungserbringer durchzusetzen. Anderfanlls würde der Patient in die unwürdige Rolle des Bettlers gegenüber dem Leistungserbringer gedrängt... Dieses mal habe ich ausdrücklich auf einer schriftlichen Antwort bestanden.

Aber der absolute Hammer kam gestern. Von der Sachbearbeiterin erhielt ich kommentarlos einen Umschlag mit 24 doppelseitig bedruckten Seiten, auf denen jeweils rund 29 Anschriften von Versorgern für Inkontinenzhilfsmitteln aufgeführt sind. Das sind sage und schreibe ca. 1400 Versorger in ganz Deutschland, aus denen ich mir nun selbst einen für mich aussuchen "darf". :aah:

Ich fühle mich gerade im falschen Film! :sehrVeraergert: :sehrVeraergert: :sehrVeraergert:

Na ja, man soll ja immer etwas Gutes in allem sehen. Auf jeden Fall sorgt die KK für eine Beschäftigungstherapie für ihre alten Mitglieder. Dann sterben sie wenigstens nicht an Langeweile!

Nur bin ich aber eben ein Querkopp und verweigere diese Beschäftigung! :DD Vor allem, weil sie vollkommen sinnlos ist, denn jeder Versorger wird mich sofort ablehnen, wenn ich meinen Bedarf angebe. Keiner holt sich doch einen "Verlustpatienten" ins Haus.

:winke: :winke: Rosi

PS: Lieber Peter, ich bin ja notgedrungen auch schon kampferprobt und lasse mich nicht so schnell unterkriegen. Aber manche SB bekommen es hin, einen (wenn auch vorübergehend) einfach sprachlos zu machen.

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Hanna70
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Beitrag von Ambrosia » 26.08.2016, 18:15

Hallo Rosi, bin auch eine kampferprobte und kämpfe gerade mit einer Dienstaufsichtsbeschwerde dagegen, dass ich beim Leistungserbringer die Durchsetzung meiner Rechte erkämpfen muss, das sehe ich nicht ein. Ich habe eine ärztliche VO, die man von seiten der KK auch noch telefonisch "geklärt hat" (war anscheinend nicht glaubwürdig genug) und ich soll darum kämpfen, dass ich diese Leistung auch erhalte, eben mit einer endlosen Liste von Anbietern, die alle dankend ablehnen. Ich möge mir doch einen Rechtsanwalt nehmen - HALLO? Aber auch ich lasse mich nicht unterkriegen und warte noch auf Antwort, aber heutzutage sind ja noch nicht einmal Dienstaufsichtsbeschwerden zwingend zu beantworten und wenn, dann wieder nur bla - bla - bla. Es ist ein Trauerspiel und man tritt auf der Stelle..., alles Liebe und uns allen viel Kraft. LG Ambrosia

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